2019年，吉林女子5060元买重疾险，查出肿瘤后找保险公司理赔遭拒|全球热讯
2019年，吉林女子5060元买重疾险，查出肿瘤后找保险公司理赔遭拒
【资料图】
“当时我在保险公司购买了保额10万元的重大疾病险，每年需要缴纳2530元，一共缴纳20年。”
2020年的一天，吉林省长春市的侯女士向节目组的记者提出了求助，面对采访的镜头，她如是地控诉道。
据侯女士介绍，在2020年6月份，侯女士的身体经过医生的诊断后发现长了一个“畸胎瘤”，需要一笔不菲的治疗费用。
侯女士拿着自己的医疗诊断书突然想到自己去年在当地的保险公司购买的重疾保险。
于是侯女士带着自己的医疗诊断结果向保险公司申请理赔，希望自己可以拿到10万元的保额尽快去完成手术。
图 | 做手术
经过一段时间的等待，侯女士等到了保险公司的理赔通知书，但结果却出乎侯女士的预料。
保险公司居然对侯女士的情况做出了拒赔处理，这样的结果让侯女士无论如何都接受不了，随即侯女士就去了保险公司为自己讨要一个说法。
侯女士的恶性肿瘤已经符合了重疾险的保险条款，保险公司为什么会拒绝理赔呢？这其中究竟还有什么原因？保险公司又应当如何给侯女士一个合理的解释呢？
2019年，居住于吉林省长春市的侯女士在最近一段时间感觉自己的身体有些不舒服，就去医院进行了一番检查。
检查结果显示一切正常，但侯女士出于对自己身体的担心，想为自己的人身安全谋得一份保障，随即决定去保险公司为自己购买一份保险。
图 | 保险合同
在保险公司工作人员的介绍下，侯女士选择购买了保额10万的健康重大疾病险C1款。
其中包括了需要一次付清的保额1万元的附加住院医疗险和保额10万元的附加特定心脑血管疾病险。
健康重大疾病险是指被投保人达到保险公司的特定重大疾病的情况发生时，保险公司应将对被投保人支付保险合同条款中相应的理赔金额的保险行为。
附加住院医疗保险主要是指在附加医疗保险合同有效期间，被保险人由于遭受意外伤害。
或者是自附加合同生效之日起90天后被保险人因患病在保险公司指定或者是认可的医院进行诊断并且已经住院。
图 | 住院
保险公司将会对被保险人在住院期间产生的治疗费用根据保险合同的条款进行相应的理赔。
其中理赔的费用包括药品费、住院费、治疗费、检查费、材料费等，但每一项费用的理赔占比会有所不同。
附加特定心脑血管疾病保险主要分为特定心脑血管轻症疾病保险和心脑血管重大疾病保险两种。
其中特定心脑血管轻症疾病保险是指被保险人经过保险公司指定或者认可的医院确诊初次发生保险条款中特定的轻症疾病。
保险公司会按照保险合同的基本保金的20%进行支付相应的理赔金额。
图 | 保险详情单
特定心脑血管重大疾病险主要是指经过保险公司指定或者认可的医院确诊初次发生保险条款中特定的重症疾病，保险公司会按照保险合同的规定进行支付相应的理赔金额。
但就在侯女士购买保险的第二年，不幸的事情降临在了侯女士的身上。
2020年的6月份，侯女士偶然间摸到了自己的腹部有一个肿块，担心自己身体的侯女士立即赶往医院就医。
经过医生的一番检查之后被确诊为患有“畸胎瘤”医生告诉侯女士：“畸胎瘤”在一定程度上也可以被称作是“恶性肿瘤。”
医生的话让侯女士的世界一下子陷入黑暗之中，她没想到自己腹部的肿块居然是一个恶性肿瘤。
图 | 条款详情
医生给侯女士的建议是：从目前的情况来看，侯女士的畸胎瘤已经达到了15厘米了建议尽快做肿瘤切割手术才是最佳的治疗方案。
束手无策的侯女士只能听从医生的意见，但是她知道做肿瘤切割手术需要一笔不小的费用，而且后期的康复治疗也会有不少的花费。
这笔钱对于侯女士来说无疑是雪上加霜，突然，侯女士想到去年在当地的保险公司购买的一份健康重疾保险。
随即侯女士就带着自己的医疗诊断结果去保险公司申请重疾险的理赔。
医院给出的诊断结果是：左侧卵巢成熟型畸胎瘤和右侧卵巢成熟型囊性畸胎瘤。
图 | 病案
面对这样的诊断结果，侯女士将要面临整个卵巢被切除的风险，因为侯女士现在的卵巢左侧和右侧都出现了畸胎瘤，即使能保留部分，后期也会产生很多问题。
而根据专业医师的解释是：卵巢畸胎瘤是卵巢生殖细胞肿瘤的其中之一，可以分为成熟的畸胎瘤和未成熟的畸胎瘤两种。
成熟的畸胎瘤良性居多，而未成熟的畸胎瘤恶性的概率更大一些。
可以通过病理或者是活体刺穿的方法切除部分肿瘤组织进行病理检查来确定侯女士患的是良性还是恶性肿瘤。
保险公司的工作人员简单了解了侯女士的情况，并收下了侯女士的证明材料就让侯女士回去等保险公司的消息。
图 | 证明材料
理赔人员的回答让记者和侯女士感到不可思议，一个保险公司的理赔人员竟然不知道自己公司的保险产品的理赔条件。
过了半个月之后，侯女士终于等到了保险公司的消息，但是收到的结果却让侯女士不敢相信。
保险公司给侯女士的理赔通知单上的理赔结果居然是拒赔，这样的结果侯女士无论如何都不会接受。
随即，侯女士就去了保险公司想要一探究竟。
侯女士跟保险公司说明了自己的情况，但保险公司给出的拒赔理由是：侯女士的医疗诊断材料不构成理赔条件，但具体是什么地方没有构成理赔条件保险公司的工作人员却没有明确地指出。
图 | 侯女士
对此，侯女士也没有过多的询问，而是又去医院开了一张“情况说明”，并且情况说明上特地说明了侯女士患的卵巢肿瘤是恶性肿瘤。
之后，侯女士带着新的证明材料重新向保险公司申请了理赔，但还是以不构成理赔条件为由被保险公司拒赔，气急的侯女士无奈之下就向节目组的记者发出了求助。
侯女士和记者一起去了保险公司找到了分公司的理赔专员。
记者对理赔专员之前说的不构成理赔条件的说法提出了质疑：“贵公司之前两次对侯女士拒赔的理由都是“不构成理赔条件”，那贵保险公司的重疾理赔条件是什么呢？可以给我们解答一下吗？”
面对记者的提问，保险公司的理赔人员显然有一瞬间的愣神，随即又略有些尴尬地挠挠头道：“你们这可把我问住了，我也不清楚理赔的具体条件是什么？”
图 | 记者和理赔专员
理赔人员的回答让记者和侯女士感到不可思议，一个保险公司的理赔人员竟然不知道自己公司的保险产品的理赔条件。
这样的话说出来不得不让侯女士和记者对这家保险公司的能力产生怀疑。
这时，侯女士也对保险公司给自己的理赔结果提出进一步的疑问：“那你既然不知道理赔的具体条件是什么，那为什么说我的情况不构成理赔条件呢？难道这条件是你们想怎样就怎样？”
面对侯女士的步步紧逼，保险公司的理赔人员只能硬着头皮说道：“我们是把您的相关资料送到北京的保险公司去，再由专业的审核人进行审核，北京的审核员说您的情况不构成理赔条件。”
图 | 侯女士和理赔专员
这样牵强的理由让侯女士对保险公司的印象差到了极点，作为一个保险公司连最基本的条款都说不清楚，确实是让人难以接受。
但是从医学的角度去说，对于恶性肿瘤的定义也有一定的范围。
根据世界卫生组织的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中可知，恶性肿瘤在C00--C97的范围之内是可以进行理赔的。
D10--D36是良性肿瘤的范围，像侯女士这种购买重大疾病险的条件下是不需要理赔的。
D37--D48是动态未定的肿瘤范围，也就是说需要进行进一步确诊，通过最终的确诊结果才能判断保险公司是否需要进行理赔。
图 | 评定标准
而侯女士确诊的左侧卵巢成熟型畸胎瘤的诊断编码是D39.101，被规定为卵巢肿瘤，属于动态未定的肿瘤范围。
是没有达到恶性肿瘤的标准，所以保险公司拒赔也是具有一定的合理性的。
在侯女士第二次所提供的的“情况说明”中特别提到了“患者卵巢肿瘤为卵巢恶性肿瘤（癌）”但并没有什么实质性的材料来证明。
保险公司也有不认可这份“情况说明”的权利，所以这一次保险公司拒绝理赔也是合理的。
图 | 情况说明
虽然侯女士购买的重疾险有不被赔偿的可能性，但附加的住院医疗险还是能够申请赔偿的。
进行肿瘤切割手术后，必定会留院观察一段时间，住院期间产生的费用保险公司也应该给予相应的赔偿。
即使理赔金不是很多，但也可以减轻侯女士的一些负担。
面对保险公司迟迟不能给出明确的理赔界定标准结果，侯女士将保险公司投诉到了相应的监管部门，或许通过这次投诉，侯女士可以得到一个合理的解释和满意的结果。
不过，对于保险公司的理赔人员在面对记者和侯女士的质疑时，他所表现出来的一问三不知让侯女士和记者对这个理赔人员的专业程度要打上一个问号了。
图 | 理赔专员
若是理赔人员具有一定的理赔常识，或许这一场理赔闹剧就不会发生。
对于侯女士而言，理赔结果固然重要，但是更重要的是她想要一个能够说服她的结果，以及理赔人员能够解释清楚自己的情况不符合理赔条件的原因。
当下的普通人对于保险的相关了解本就不是很全面，而保险公司的相关人员在顾客进行购买保险时，就应该把相关问题跟顾客讲清楚，尽量避免申请理赔时产生纠纷。
图 | 侯女士与记者
而不是以一种傲慢的态度，直接告诉顾客“条件不达标”，拒赔等结果，却不给出做出这样理赔结果的理由，这样就很容易激起顾客心理上的不满。
而投保人在购买保险时也要慎重地审阅和理解保险产品的条款和条款中的各项分类。
对于不理解和模棱两可的地方要及时地去询问保险公司的工作人员，最终做出自己认为正确的决定，购买符合自己要求的保险，合理地维护自身的权益。
关键词： 保险公司
